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Consulta médica, Paciente: CESAR ANGEL ORTIZ REA , Edad: 80Años
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Consulta médica
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Consulta externa
Urgencia
Ambulatorio
Datos personales
Correo:
Nombre:
CESAR ANGEL ORTIZ REA
Celular:
Ciudad:
LA TRONCAL
Fecha registro:
2022-04-17 12:07:22
Cedula o ID:
0300341831
Es donante:
Entidad de salud :
CARDIOPREVEN
Fecha de nacimiento :
1945-03-29
Edad :
80Años
Genero:
M
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente:
LA TRONCAL
Teléfono :
0969335668
Ocupación :
Toma algún medicamento:
Antecedentes Personales:
19/06/2020 HTA DE LARGA DATA , TOMA TTO DE EEUU , CARVEDILOL 25 MG CADA 12 H , LOSARTAN 100 MG CADA DIA , NIFEDIPINO 90 MG CADA DIA . DMII TOMA METFORMIA 850 LA MITAD CADA DIA , ANTERIORMENTE FUE TRATADO CON 2 ANTIDIABETICOS PERO LE PROVOCO HIPOGLICEMIA. PACIENTE IESS.
.
Antecedentes Familiares:
.
Alergias :
Notas adicionales :
19/06/2020 PACIENTE ACUDE A CONTROL CV, SE CONTROLA EN LOS EEUU , AL MOMENTO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES. PESO: 77 KG --TALLA: 154 ---IMC: EKG: EXTRASISTOLES AISLADAS DX: HTA -MEDIDAS GENERALES -CONTINUAR TTO -EXAMENES DE LAB ??/ CONTROL . 17/04/2022 PACIENTE REFEIRE QUE ENFERMO EN LOS EEUU , AL NO SENTIR MEJORIA REGRESA A ECUADOR , VISITO AL DR. PALAGUACHI , LUEGO A LA DRA . ZAMBRANO LA MISMA QUE LE ENCUENTRA LA PA ALTA SOBRE LOS 180 DE SISTOLICA , LE INDICA EXFORGE HCT 160/5/12.5 MG , AL NO CUMPLIR OBJETIVO LE INDICA QUE TOME CADA 12 H , PACIENTE PRESENTA CUADROS DE HIPOTENCION POR LO QUE ACUDE . PA: 120/55 MMHG ---FC: 46 X---117/56 MMHG ---FC: 45X---PA: 120/54 MMHG ---FC:47X--SO2: 97%---PESO: 69KG--TALLA:154 CM ---IMC: 28 EKG: EXTRASISTOLES VENTRICULARES FRECUENTES DX: HTA / EXTRASISTOLES VENTRICULARES /DMII -MEDIDAS GENERALES -LOSARTAN 100 MG CADA DIA 8 AM -CARVEDILOL 25 MG CADA 12 H 8AM --8 PM -NIFIDIPINO 90 MG AGREGAR SI LA PA LLEGA A 140 METFORMINA 850 TOMAR 1/2 CADA DIA -SUP EXFORGE / CONTROL MAÑANA CON EXAMENES DE LAB Y RECETAS DE CONSULTAS ANTERIORES . 19/04/2022 PACIENTE ACUDE CON RESULTADOS DE EXAMENES DE LAB , LO QUE LLAMA LA ATENCION ES SU DISFUNCION RENAL DESDE MARZO/2022 CREATININA 1.4 ESTUDIO REALIZADO EN EEUU , LUEGO PRESENTA ELEVACIONES PAULATINAS EN ESTUDIOS REALIZADOS AQUI A VALORES DE CREATININA 2 . SE REALIZAR MARCADORES TUMORALES QUE ESTAN NEGATIVOS , HP + , PARASITOSIS + POR ENTOAMEBA , ITU , ECOGRAFIA ABDOMINAL CON MICROLITIASIS RENAL BILATERAL . TRAE RECETA DE LOS 2 MEDICOS , DR.PALAGUACHI , DRA . SIN MEJORIA AL MOMENTO . PRESENTA ESPORADICAMTE ESPASTICIDAD ABDOMINAL ACOMPAÑADO CON SENSACION DE SOFOCACION , MALESTAR GENERAL PA: 136/71 MMHG ---FC: 55X---PA: 144/64 MMHG ---FC: 45X--BRAZO I : 159/68 MMHG --SO2: 97% DX: HTA /DMII/ EXTRASISTOLES V /COLOPATIA FUNCIONAL -MEDIDAS GENERALES -LOSARTAN 100 MG CADA DIA 7 AM -CARVEDILOL 25 CADA 12 H 7AM -7 PM -NIFEDIPINO 90 MG CADA DIA 7 PM -METFORMINA 850 MG 1/2 CADA DIA -XARELTO 2,5 CADA 12 H , SE LE INDICO EN EEUU PERO DESDE HACE 2 MESES NO TOMA -SE SUGIERE ESTUDIAR CON HOLTER / ECO -SE DERIVA A GASTROENTEROLOGO . 24/04/2022 PACIENTE REFEIRE QUE CONLA TOMA DEL NIFEDIPINO SE LE BAJA LA PRESION MUCHO , POR LO QUE SE INDICA A TOMAR EL LOSARTAN 50 MG CADA 12 H . PA: 131/58 MMHG --FC: 65X---PA: 129/62 MMHG ---FC: 67X----PA: 128/60 MMHG ---FC: 65X . 27/04/2022 PACIENTE REFEIRE QUE ESTA EN TTO CON GSTROENTEROLOGO PERO AL MOMENTO CONTINUA CON LAS MOLESTIAS DIGESTIVAS PA: 155/73 MMHG ---FC: 63-- PA: 166/73 MMHG --FC: 63X---PA: 168/77 MMHG --FC: 62X-- CONTROL EL SABADO . 28/04/2022 PACIENTE ACUDE PARA TOMA DE PRESION POR PRESENTAR CEFALEA , REFEIRE QUE ESTA EN TTO CON UROLOGO CON BLADURIL , DUODART , IRCILUS . PA: 180/71 MMHG ---FC: 50X--PA: 181/84 MMHG --FC: 51X---PA: 130/84MMHG ---FC: 50X---175/80 MMHG --FC: 62X-- SE DECIDE CAMBIAR DE ANTIHIPERTENSIVO A ILTUX 40 MG CADA DIA 7 AM / PROXIMO CONTROL CONCIDERAR DEJAR BB . REALIZAR HOLTER DE ARRITMIAS . 30/04/2022 PACIENTE ACUDE PARA TOMA DE PA , REFEIRE QUE A PESAR DE LA TOMA DE ILTUX 40 MG , MANTIENE SU PRESION ALTA : 187/84 MMHG ---FC: 63X---PA: 185/82 MMHG --FC: 63X--SE INDICA CONVERTAL PLUS 100/5 MG DIA . CONTROL 05/05/2022 PACIENTE ACUDE PARA TOMA DE PRESION ARTERIAL . PA: 143/66 MMHG ---FC: 67X---PA:135/60 MMHG --FC: 46 X---PA: 129/62 MMHG ---FC: 46X-- SO2: 97% SE INDICA MANTENER TTO CON CONVERTAL PLUS 100/5 MG DIA , CARVEDILOL 25 CADA 12 H . CONTROL EN 15 DIAS .
.
1. Motivo Consulta
2. Antecedentes Personales
3. Antecedentes Familiares
1. CARDIOPATIA
2. DIABETES
3. ENF. C. VASCULAR
4. HIPERTENSION
5. CANCER
6. TUBERCULOSIS
7. ENF.MENTAL
8. ENF. INFECCIOSA
9. MALFORMACION
10. OTRO
4. Enfermedad o problema Actual
5. Constantes Vitales y Antropometría
Fecha medición
Temperatura ºC
Presión Alterial (mmhg)
Pulso
Frecuencia Respiratoria
Peso en KG
Talla (cm)
Índice de masa corporal
6. Examen Físico Regional
1. CABEZA
2. CUELLO
3. TORÁX
4. ABDÓMEN
5. PELVÍS
6. EXTRÉMIDADES
7. Diagnósticos
Diagnóstico
CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)
DEF/PRE
Seleccione...
Presuntivo
Definitivo
8. Planes y tratamiento
9. Test de coronavirus
¿Qué síntomas tienes?
¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes fiebre? (+37.7oC)
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes tos seca y persistente?
Seleccione...
SI
NO
¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes mucosidad en la nariz?
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes dolor muscular?
Seleccione...
SI
NO
¿Tienes sintomatología gastrointestinal?
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SI
NO
¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?
Seleccione...
SI
NO
10. Orden de laboratorio
1.HEMATOLOGÍA
2. UROÁNALISIS
BIOMETRIA HEMATICA
SEDIMENTACION
GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH
RETICULOCITOS
HEMATOZOARIO
HCG-B CUANTITATIVA
TIEMPO DE PROTROMBINA (TP)
T. TROMBOPLASTINA PARCIAL (TTP)
COOMBS DIRECTO
COOMBS INDIRECTO
HEMOGLOBINA GLICOSILADA (HBA1C)
ELEMENTAL Y MICROSCOPICO
PROTEINURIA 24 HORAS
MICROALBUMINURIA
UROCULTIVO
1 A MARCADORES TUMORALES
3.COPROLOGICO
AFP
CEA
CA 19-9
CA 125
COPROPARASITORIO SIMPLE
SERIADO X 3
SANGRE OCULTA
POLIMORFONUCLEARES
ERRADICACION DE H. PYLORI (ANTIGENO)
4 QUIMICA SANGUINEA
GLUCOSA EN AYUNAS
GLUCOSA POST PRANDIAL
BUN (NITROGENO UREICO)
CREATININA
BILIRUBINA TOTAL
BILIRUBINA DIRECTA
ACIDO URICO
PROTEINA TOTAL
ALBUMINA
FERRITINA
NA - K - CL
CA IONICO
TRANSAMINASA PIRUVICA
TRANSAMINASA OXALACETICA (AST)
FOSFATASA ALCALINA
GAMA GLUTIL TRANSPEPTIDASA (GGT)
COLESTEROL TOTAL
COLESTEROL HDL
COLESTEROL LDL
TRIGLICERIDOS
AMILASA
LIPASA
LACTATO DESHIDROGENSA (LDH)
CITOMEGALOVIRUS IGM (GGT)
5 SEROLOGÍA
6 BACTERIOLOGÍA
7 OTROS
VDRL
HIV
PCR SEMICUANTITATIVO
PSA TOTAL / LIBRE
ANTICUERPOS ANTINUCLEARES (ANA)
AC. ANTIPEROXIDASA (ANTI-TPO)
HAV IGM
LATEX
FACTOR REUMATODEO
SEDIMENTACIÓN
PCR
ANTI CCP
ANA
ANTI DNA
GRAM
ZIEHL
KOH
FRESCO
CULTIVO
ANTIBIOGRAMA ANTINUCLEARES (ANA)
TSH
FT4
CORONAVIRUS PRUEBA RAPIDA
PRUEBA PCR DE CORONAVIRUS
8 HORMONAS
FSH
LH
ATG ATPO
T3 LIBRE
ESTRADIOL
HORMONA DE CRECIMIENTO
PROLACTINA
PROCALCITONINA
PROGESTERONA
DIMERO D
INTERLEUQUINA C
INSULINA AYUNA Y POST PRANDRIAL
FRUCTOSAMINA
PEPTIDO C
HBA1C
CORTISOL
AM Y 4PM
DHEA
DHEAS
ANDROSTENEDIONA
ACTH
ATG DE TIROIDES
INSULINA
ANTIGAD
ANTI ISLOTES PANCREATICOS
ANTI IN SULINA DE DIABETES
PROCALCITONINA
INTERLEUQUINA DE COVID
11. Imagenologia
Estudio solicitado
RX CONVENCIONAL
TOMOGRAFIA
RESONANCIA
ECOGRAFÍA
PROCEDIMIENTO
OTROS
DESCRIPCION
PUEDE MOVILIZARSE
PUEDE RETIRARSE VENDAS, APOSITOS O YESOS PARCIAL (TTP)
EL MEDICO ESTARA PRESENTE EN EL EXAMEN
TOMA DE RADIOLOGIA EN LA CAMA
Motivo solicitud
REGISTRAR LAS RAZONES PARA SOLICITAR ACLARACION DE DIAGNOSTICO
Resumen clínico
12. Epidemiologia
Signos y síntomas
Fecha de inicio de cuadro clínico
Fecha de inicio de sintoma /signo relevante
# Días
Adenopatías
Alt. neurológicas periféricas
Alt. neurológicas central
Anorexia
Apnea
Artralgia
Ascitis
Cefalea
Otros signos y síntomas:
Cianosis
Convulsiones
Deshidratación
Diarrea
Dificultad respiratoria
Dolor abdominal
Dolor garganta
Erupción
Escalofríos
Espasmo muscular
Estridor respiratorio
Fiebre
Fiebre
Mialgias
Nausea/vómitos
Parálisis
Prurito
Rigidez muscular
Sangrados
Fiebre
Tos
Trismus
Visión borrosa
Caracterizar el/los signos/síntomas más relevantes:
Alergias a farmacos:
Enfermedades crónicas:
Refiere:
Resibió tratamiento
Especifique:
EVOLUCIÓN:
Mejoró
Iguales condiciones
Empeoró
LUGAR DONDE RECIBIÓ TRATAMIENTO:
Domicilio
Farmacia
Unidades de Salud del MSP
Otras Unidades de sector Público
Unidades de Salud Privadas
Hospitalizado
Fecha hosptalizado
Servicio
Nombre Hospital
Ingreso a UCI
Condicion egreso:
Vivo
Muerto
Fecha fallecimiento
Antecedentes vacunal
Desconoce
BCG
FA
HB
DT
Rota
DPT
OPV
dT
Penta
SRP
Influenza
Varicela
Neumococo Conjugado
Neumococo Polisacarido
SR
Otras
Fecha de última dosis
# de dosis recibida
Tarjeta vacunación
Registro servicio salud
Verbal
Antecedentes de contacto con:
Animal
Gente sintomatica
Alimentos
Aguas/suelos
Basurales
Ninguno
Metanol
Metales pesados
Solventes
Plaglicidas
Otros
Lugar geográfico
Forma de contacto
Origen/tipo/nombre del objeto de contacto
Fecha de contacto
En caso contacto con agua/alimentos, verifique su procedencia:
Casa
Restaurante
Calle
Reunion social
Otro
Tipo de exposición:
Ocupacional
Intencional suicida
Reacción adversa
Accidental
Intencional homicida
Desconocida
Otro
Antecedentes de transfusión sanguínea
Embarazada
Semanas de gestación
Antecedentes de viajes , visita
Lugar
Fecha de estadia desde:
Hasta:
Caracterizar los factores de riesgo identificados:
Información de contactos periodo de incubación y transmisibilidad:
Nombre
Edad
Sexo
Relación con el caso
Dirección
Enfermo
SÍ
NO
Fecha de Inicio de sintómas
Observaciones:
Agregar más contactos
Se tomó muestra de laboratorio?
tomadas antes de dar tratamiento?
Tipo de muestra:
Resultado de laboratorio:
Diagnóstico definitivo:
Confirmado por:
Laboratorio
Clínica
Nexo
Es caso aislado
Es parte de brote o epidemia
Actividades generales:
Visita domiciliaria
Fecha:
Observaciones:
Búsqueda activa de casos
Fecha:
# casos encontrados:
Seguimiento de contactos
Fecha:
Fecha ultimo seguimiento:
Actividades específicas:
Vacunación de bloqueo
Observaciones
Profilaxis a los contactos
Monitoreo rápido de cobertura
Tratamiento de criadero de vectores
Describa otras actividades de control realizadas:
Recetario
Agregar Receta # 579
Cantidad
Presentación
Tabletas
Ampollas
Cápsulas
Comprimidos
Crema
Jarabe
Ovulos
Sobre
Tubo
Gotas
Loción crema
Loción crema
Aceite
Supositorio
Frasco
Indicaciones
Indicaciones generales de la Recetas
Agregar
Próxima consulta o cita (Solo si aplica)
Fecha
Hora
Motivo consulta
Especialista
Walter Remigio Quizhpi Palaguachi
Presencial
Virtual
G u a r d a r
