Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: MARIA DOLORES ERAZO GARCIA
Celular:
Ciudad: CUMANDÃ
Fecha registro: 2022-04-14 11:45:09
Cedula o ID: 0903574929
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1935-03-02
Edad : 90Años
Genero: F
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: CUMANDA
Teléfono : 0990045363
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 14/04/2022 HTA EN TTO CON DIOVAN HCT 160/12.5 .
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 14/0472022 PACIENTE TRAIDA POR SU HIJA PARA VALORACION CV , REFIERE QUE A SIDO EVALUADO POR MEDICOS ANTERIORMENTE SIN PRESENTAR MEJORIA , AL MOMENTO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , PACIENTE DISNEICA CF III/IV , EXAMEN FISICO : CREPITANTES Y RONCUS EN BASES PULMONARES . PA: 110/86 MMHG ---FC: 70X---PA: 102/78 MMHG --FC:69X--SO2: 95% ---PESO: 63.2 KG --TALLA: 146 CM --IMC: 29 DX: HTA / ICC / FA -MEDIDAS GENERALES -ENALAPRIL 10 MG 1 CADA DIA SEGUN RESPUESTA DE LA PA -CORBIS 2.5 MG , TOMAR 1/2 TAB SEGUN RESPUESTA AUMENTAR DOSIS -MANTIXA 5 MG 1/2 CADA 12 H -LASIX 40 MG CADA 8 H -ATROVENT AEROSOL 2 PUFF 4 VECES AL DIA -ACROCEF 1 G IM CADA DIA POR 4 DIAS -LITAREX 750 MG DIA . -CONTROL EL SABADO . 16/04/2022 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA PARA CONTROL , REFEIRE QUE SE SIENTE MEJOR , ESTABLE , AL EXAMEN FISICO POCOS RUIDOS EN CAMPOS PULMONARES . PA: 75/62 MMHG ---FC: 84X--PESO: 62 KG ---SO2: 96% SE INDICA DISMINUIR LA DOSIS DE ENALAPRIL 5 MG DIA , AUMENTAR CADA 12 H SEGUN RESPUESTA , CORBIS IR AUMENTANDO DE DOSIS , COMPLETAR TTO DE ATB , RESPUESTA DIURETICA REGULAR , CONTROL EN 1 SEMANA , CONCIDERAR DEJAR FORXIGA , ESTATINAS . SE RECIBE LLAMADO DE SU HIJA , INDICA QUE ESTA ORINANDO POCO , PRESENTA DOLOR DE RODILLA IZQUIERDA POR LO QUE SE INDICA TRAMAL GOTAS 6 DIA 22/04/2022 PACIENTE ACUDE A CONTROL CON SU HIJA , REFEIRE QUE SE SIENTE MEJOR , EL DOLOR DE RODILLA QUE TENIA FUE RESUELTO CON ANALGESICOS TOPICOS , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES . PA: 89/68 MMHG ---FC: 87X---PA: 86/67 MMHG ---FC: 84X----SO2: 97% ---PESO : 63 KG DX: HTA / ICC / FA -MEDIDAS GENERALES -ENALAPRIL 5 MG 1 CADA 12 H -CORBIS 2.5 MG , TOMAR 1 CADA 12H -MANTIXA 5 MG 1/2 CADA 12 H -LASIX 40 MG 1 CADA DIA -FORXIGA 10 MG AL ALMUERZO -ZETINA 20 MG POR NOCHE -CONTROL AL MES . 20/05/2022 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA PARA CONTROL REFEIRE QUE SE SIENTE BIEN , PERO MANTIENE SU CANSANCIO CON POCO CAMINAR , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , AL EXAMEN FISICO : PULMONES: RONCUS Y CREPITANTES AISLADOS EN BASES Y CAMPOS MEDIOS . PA:128/98 MMHG --FC: 95X---PA: 129/94 MMHG ---FC: 79X--PA: 131/84 MMHG ---FC: 84X---SO2: 97% --PESO: 63.5 KG SE INDICA CORBIS UNA SOLA TOMA DE 5 MG DIA , MANTENER LASIX 40 MG DIA , ENALAPRIL 10 MG 1/2 CADA 12 H . SE INDICA QUE DEBE EMPEZAR A CAMINAR UN POCO MAS IR ENTRENANDOSE . 11/06/2022 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA , LA MISMA QUE REFIERE QUE A ESTADO CON TOS CON FLEMAS DESDE HACE 6 DIAS , A DEMAS RELATA QUE DESDE QUE SE LE AGREGO EL ALDACTONE Y FORXIGA LA PACIENTE COME POCO , AL MOMENTO CLINICAMENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONCIDIONES , AL EXAMEN FISICO : CORAZON: R1,R2, NO SE AUSCULTA SOPLO , PULMONES; BMV , CREPITOS BIEN AISLADOS , ABDOMEN : RH+, EXTREMIDADES: NO EDEMA . PA: 128/88 MMHG --FC: 83x----PA: 122/85 MMHG ---FC: 81X----SO2: 96% ----PESO: 63 KG SE INDICA MUCOSOLVAN JAB 3 VECES AL DIA , ATROVENT AEROSOL 4 VECES AL DIA , BAJAR DOSIS DE ALDACTONE Y FORXIGA A LA MITAD POR UNA SEMANA , SEGUN DIURESIS AUMENTAR DOSIS DE FURO . 18/08/2022. PACIENTE ACUDE A CONTROL , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , PA: 104/70 MMHG ---FC: 74X----SO2: 97%---PESO: 63.5 KG , SE AGREGA INMUVIT PLUS TABL CADA DIA . CONTROL . 15/11/2022 PACIENTE ACUDE A CONTROL CONSU HIJA , REFIERE SENTIRSE MAS O MENOS , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES . PA: 111/82 MMHG ---FC: 76X -- SO2: 97 % ---62.3 KG MANTENER TTO HABITUAL / SE AGREGA COMPLEJO B 5 ML 3 VECES AL DIA ANTES DE COMIDAS , CONTROL EN 6 MESES . .

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

Recetario

Agregar Receta # 579

Cantidad

Presentación

Indicaciones

Indicaciones generales de la Recetas

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Consulta médica, Paciente: MARIA DOLORES ERAZO GARCIA , Edad: 90Años

Datos personales

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

3. Antecedentes Familiares

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

Recetario

G u a r d a r