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Datos personales

Correo:
Nombre: MANUEL VIRGILIO CHAVEZ CULLACAY
Celular:
Ciudad: LA TRONCAL
Fecha registro: 2020-12-11 09:28:20
Cedula o ID: 0300637568
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1937-12-07
Edad : 88Años
Genero: M
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: VOLUNTAD DE DIOS
Teléfono : 0994980847
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 26/09/2020 PACIENTE MANEJADO POR DR. LOJA .13/08/2020 - ENTRESTO 50 MG CADA 12 H - NABILA 5 MG 1/2 AL DIA - XARELTO 20 MG AL ALMUERZO - LASIX CADA DIA - CORDARONE 20 MG - ZURCAL 40 MG DIA - ACITIP 1 CUCHARADA CADA 12 H - 01/08/2020 GB: 8.1 - HB: 12,1- HTO:38.2 - GR:3.89- PLAQUETAS: 220 - PCR:8 - TP:13-TTP:40-INR:1.23 - GLUCOSA: 123.9- UREA:63.1- CREATININA:1.58-ACIDO URICO:11.5- C TOTAL:185 - TRIGLICERIDOS:104 - TGO:73 - TGP:87 - LDH: 479 . 03/08/2020 CARVEDIL 6,25 CADA 12 H - MANTIXA 5 MG CADA 12 H - ALUPURINOL CADA DIA - LASIX CADA DIA - LIPARON 20 MG DIA 23/09/2020 GR:4.28- HTO:40- HB:13.6- VHS:8- NEUTROFILOS:69%- WILL FELIX: NEGA- GLUCOSA: 77.2- C TOTAL:203- TRIGLICERIDOS:79.3- AMILASA:10.2- PSA:2.0- ALFA FETO PROTEINA: 3.2- CA: 72.4- 0.78- CARCINOMA EMBRIONARIO:2.73- CA 19.9 : 6.44- EXAMEN DE ORINA: PIOCITOS + , HECES : QUISTE A H +, HELICOBACTER PILORY + - .
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 26/09/2020 ECG : 21/08/2020 HVI SOBRECARGA VI , FA MODERADA RESPUESTA ECG: 03/08/2020 : FA CON RVM , HVI , BRIHH , ECO ABDOMINAL: 23/08/2020: NORMAL REFIERE CUADRO CLINICO DE 6 MESES DE EVOLUCION SIN TTO MEDICO , EN TTO DESDE AGOSTO SIN MEJORIA , AL MOMENTO PACIENTE CON CUADRO CLINICO COMPATIBLE CON ICC+ ERC , PACIENTE ESTABLE - PESO 72 KG - TALLA: 159 CM - S02: 99%- FC: 124 X - PA: 106/48 MMHG EXAMEN FISICO: CUELLO: INJURGITACION YUGULAR 3/3 - CORAZON : R1,R2, SOPLO AORTICO Y MITRAL INTENSIDAD 2/6 - PULMONES: BMV , CREPITANTES EN BASES PULMONARES Y CAMPOS MEDICOS , EXTREMIDADES: EDEMA +++. DX: ICC CON FRACCION DE EYECION DETERIORADA , ERC , GASTRITIS PO HP , VALVULOPATIA AORTICA Y MITRAL TTO: MEDIDAS GENERALES - VALANCE NEGATIVO , FUROSEMIDA AMP EV CADA 8H , CONTROL EN 48 H 28/09/2020 PA: 91/40 MMHG - FC: 76 X- PESO : 67 KG . S02: 97% . -MEDIDAS GENERALES -MANTIXA 5 MG CADA 12 H -ENALAPRIL 5 MG CADA DIA -ESPIRONOLACTONA 25 MG CADA DIA 15:00 H -CARVEDILOL 6,25 1/2 CADA 12 H -ZURCAL 40 MG CADA DIA -UVAMIN 1 C/8H -LASIX 1 CADA 8H POR 3 DIAS LUEGO CADA 12 H -CONTROL EN 5 DIAS 01/10/2020 PESO: 67 KG - PA:94/45 MMHG , FC: 76X , MANTENER TTO CONTROL EN 8 DIAS 08/10/2020 PESO:68.5 KG - PA: 104/45 MMHG . FC: 77X - S02: 98 % - AUMENTO DOSIS DE CARVEDILOL 6,25 CADA 12 H - 29/10/2020 PESO:70,2 KG - PA: 104/46 MMHG , FC; 82X - POR PRESENTAR MAREO SE DECIDE DOSIFICAR A 2 VECES AL DIA EL ENALAPRIL 5 MG 1/2 - 1/2 , RESTO IGUAL 07/11/2020 PA: 102/41 MMHG , FC: 66 , S02: 99% , PESO : 70.5 KG PACIENTE REFIERE QUE DESDE HACE 1 SEMANA NO TOMA LA FUROSEMIDA , SE INDICA EXAMENES DE LAB PARA EL PROXIMO CONTROL - DOSIFICAR FUSROSEMIDA CADA 8H SEGUN NESECIDAD . 11/12/2020 PESO: 70.5 KG - PA: 109/51 MMHG - FC: 85 X, S02: 98% , EXAMEN DE LAB : CREATININA: 1.9 - ANEMIA LEVE . CONSIDERAR INDICAR HIERRO Y PROTEINAS PROXIMO CONTROL AUMENTO DOSIS DE ENALAPRIL A 5 MG CADA 12H - CARVEDILOL 25 MG 1/2 CADA 12 H , RESTO IGUAL , SE INDICA LAMISIL CREMA , FLUCONAZOL 150 MG CADA SEMANA POR TIÃ‘A CORPORIS -- CONTROL 1 MES 29/03/2021 PACIENTE TIENE MAS CONSULTAS ANTERIORES , AL MOMENTO ACUDE POR DESCOMPENSACION DE SU IC , PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SU CONDICION . PESO : 72 KG PA: 110/50 MMHG FC: 80 X -- PA : 107/52 MMHG FC: 81. SO2 : 98% DX: ICC DESCOMPENSADA ACX FA ACV EVOLUCIONADO -MEDIDAS GENERALES -VALANCE NEGATIVO CON FUROSEMIDA EV , COMUNICAR DIURESIS , ME LLAMAN A LA 20 :00APROX , A ORINADO CAS 1 LITRO . -CONTROL EL MIERCOLES EN LA NOCHE . CONTROL ??????????????????? 28/10/2021 PACIENTE ACUDE CON SUS HIJAS , REFEIRE QUE SE A SENTIDO MAL EN ESTOS ULTIMOS DIAS CON INAPETENCIA , DISNEA , EDEMA DE EXTREMIDADES , PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , AL EXAMEN FISICO NO SE AUSCULTA SOPLOS PA: 118/63 MMHG ---FC: 110 X--109/68 MMHG --127X---114/65 MMHG --FC: 96X -- SO2: 97% --- PESO : 71 KG EKG : AC X FA DE ALTA RESPUESTA VENTRICULAR SE INDICA REALIZAR VALANCE NEGATIVO CON FUROSEMIDA AMP EV , LUEGO CONTINUAR CON FUROSEMIDA VIA ORAL , CONTROL EN 72 H 31/10/2021 PACIENTE ACUDE A CONTROL CON SUS HIJAS REFIERE SENTIRSE MEJOR , REALIZAO VALANCE NEGATIVO DE 4.5 LITROS , CON UN PESO DE 66.5 KG PA: 89/54 MMHG ---FC: 91X-- 92/48 MMHG ---FC: 96X---95/43 MMHG --FC: 86X --- S02: 97% , REFEIRE QUE EL CARVEDILOL LE CAE MAL POR LO QUE SE CAMBIA A CORBIS 2.5 , SE AGREGA FORXIGA . DX: AC X FA / ICC / INSUFICINCIA MITRAL -MEDIDAS GENERALES -MANTIXA 5 MG CADA 12 H 8 AM --8 PM -ENALAPRIL 5 MG CADA DIA 8 AM -ESPIRONOLACTONA 25 MG CADA DIA 15:00 H -CORBIS 2.5 MG COMENZAR CON LA MITAD -FORXIGA 10 MG AL ALMUERZO -OMEPRAZOL 20 MG EN AYUNAS -LASIX 40 MG CADA 12 H SEGUN RESPUESTA -EXAMEN DE LAB / CONTROL 21/11/2021 PACIENTE ACUDE CON SUS HIJAS REFIERE QUE DESDE HACE 2 DIAS SE VIENE SINTIENDO MAL CON DISNEA DE MINIMOS ESFUERZOS PORTEROR A UN CUADRO GRIPAL QUE ESTABAN TODOS EN SU CASA ENFERMOS , PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES . PA ; NO VALORABLE , EKG : AC X FA DE ALTA RESPUESTA VENTRICULAR . PESO : 65.5 KG REFEIRE QUE EL CORBIS 2.5 LE CAE MAL POR LO QUE NO A ESTADO TOMANDO Y NO COMUNICARON . SE AGREGA ATLANSIL 200 MG CADA 12 H POR 3 DIAS LUEGO 1 AL DIA , SE SOLICITA EXAMENES DE LAB Y CONTROL , MANTENER RESTO DE MEDICAMENTOS . CONSIDERAR USAR INCORIL 60 -AP 90 -- PROCORALAN 5 MG 15/01/2022 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA PARA CONTROL REFIERE SENTIRSE BIEN , AL EXAMEN FISICO PULMONES LIMPIOS , EXTREMIDADES SIN EDEMA . PA: 96/56 MMHG --FC: 85X--PESO SIN ZAPATOS : 68.6 KG DX: AC X FA / ICC / IM -MEDIDAS GENERALES -ENALAPRIL 5 MG 1 AM ---1/2 PM -CORBIS 2.5 MG CADA DIA POR LA TARDE -ATLANSIL 200 MG CADA DIA AM -OMEPRAZOL 20 EN AYUNAS -FORXIGA 10 MG AL ALMUERZO -FUROSEMIDA 40 MG 1 DIA SEGUN DIURESIS AUMENTAR A 2 -MANTIXA 2,5 CADA 12 H -CONTROL EN 3 MESES , CONCIDERAR REALIZAR EXAMENES DE LAB . 30/01/2022 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA , REFEIRE QUE DESDE HACE 4 DIAS A PRESENTADO PALPITACIONES , INAPETENCIA , DOLOR A NIVEL DE EPIGASTRIO , PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES . PA: 120/55 MMHG ---FC: 100X--PA: 115/58 MMHG ---FC: 118 X --PA: 117/54 MMHG ---FC: 97 X--SO2: 98% ----PESO: 69 KG . EKG : AC X FA MODERADA RESPUESTA ECO : IT -IM - DILATACION AI , VCI DILATADA NO COPASA SE INDICA FUROSEMIDA AMP EV , CONTROL DE DIURESIS / AUMENTA DOSIS DE CORBIS 2.5 CADA 12 H , FUROSEMIDA CADA 8H / CONTROL . 22/03/2022 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA PARA CONTROL , REFEIRE QUE SE SIENTE BIEN , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES PA:109/43 MMHG ---FC: 75X---PA: 109/46 MMHG ---FC:70X--SO2: 97% --PESO: 66 KG . DX: AC X FA / ICC / IM -MEDIDAS GENERALES -ENALAPRIL 5 MG CADA 12 H -CORBIS 5 MG CADA DIA MAÃ‘ANA -ATLANSIL 200 MG CADA DIA AL MEDIO DIA -OMEPRAZOL 20 EN AYUNAS -FORXIGA 10 MG AL ALMUERZO -FUROSEMIDA 40 MG 1 DIA SEGUN DIURESIS AUMENTAR -MANTIXA 2,5 CADA 12 H -CONTROL EN 3 MESES , SOLICITAR EXAMENS DE LAB / PACIENTE TIENE PLAQUETAS BAJAS CRONICA , DISFUNCION RENAL . 15/07/2022 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA , REFEIRE QUE EN ESTOS 15 DIAS A VENIDO PRESENTANDO DISMINUCION DELAPETITO POR LO QUE A PERDIDO PESO , A CONSECUENCIA QUE SE ENFERMO DE GRIPE ? , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , EXAMEN FISICO : LLAMA LA ATENCIO SU PERDIDA DE PESO : CORAZON : R,R2 IRREGULAR SOPLO AORTICO 2/6 , SOPLO MITRAL DE REGURGITACION 4/6 , PULMONES: BMV CON CREPITANTES BIBASALES . PA: 91/47 MMHG ---FC: 108X---PA: 99/44 MMHG ---FC: 105X---SO2: 97% --- PESO:61.5 KG . EKG : FC ALTERADA / SIN CAMBIOS SIGNIFICATIVOS CON EL ANTERIOR SE SOLICITA EXAMENES DE LAB , VIGILAR TOMA DE MEDICAMENTOS / CONTROL 17/07/2022 HIJA ACUDE CON EXAMENES DE LAB / LLAMA LA ATENCIO BNP ELEVADO / HIJA ME LLAMA E INDICA QUE NABILA DE DA CEFALEA , SE SUGIERE QUE ROTE A CORBIS , RESTO IGUAL . 26/07/2022 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA PARA CONTROL , REFEIRE QUE NO LO TOLERA EL CARVEDILOL , NABILA , CORBIS , LE PRODUCE CEFALEA . PACIENTE AL MOMENTO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES . A LA AUSCULTACION SE ESCUCHAN CREPITANTES BIBASALES , EXTREMIDADES SIN EDEMA . PA: 91/44 MMHG ---FC: 76X---PA: 99/42 MMHG ---FC: 89X---PA: 100/41 MMHG ---FC: 85X---SO2: 94% -PESO: 62.5 KG SE CAMBIA DE BETABLOQUEANTE , SE INDICA ATENOLOL 50 MG , COMENZAR CON LA MITAD E IR PROBANDO TOLERANCIA . CONTROL EN 8 DIAS , CONCIDERAR UTILIZAR IVABRADINA (PROCORALAN 5 MG ) . 01/09/2022 PACIENTE ACUDE CON SUS HIJAS , REFEIRE QUE HOY EN LA MAÃ‘ANA NO PUDO TOMAR SUS MEDICAMENTOS PRESENTANDO VOMITOS A REPETICION , MAREOS . AL MOMENTO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES . EXAMEN FISICO : NO SE AUSCULTAN SOPLOS - CREPITANTES BASALES AISLADOS . NO EDEMAS DE EXTREMIDADES. PA: 116/50 MMHG --FC: 86X---PA: 114/42 MMHG --FC: 73X ---PA: 115/40 MMHG ---FC: 80X ---SO2: 96% ---PESO: 62 KG SIN ZAPATOS . SE INDICA : METOCLOPRAMIDA AMP EV , DIP SUSP 3 VECES AL DIA , ZURCAL 40 MG EN AYUNAS EN VEZ DEL OMEPRAZOL POR 1 MES . 04/07/2023- PACIENTE ACUDE PARA VALORACION CV , CON SU HIJA , REFIERE QUE EN ESTOS ULTIMOS 3 DIAS A PRESENTADO CEFALEA , MAREO , QUE EN VECES ANTERIORES LO RELACINABA CON LA TOMA DE CIERTOS MEDICAMENTOS , PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , EXAMEN FISICO PRESENCIA DE SOPLO REGURGITACION 3/6 EN FOCO MITRAL , SOPLO REGURGITACION 2/6 EN FOCO AORTICO , RESTO NORMAL - PA:109/34 MMHG ---FC: 68X----PA: 106/42 MMHG ---FC: 72X---SO2: 97%---PESO SIN ZAPATOS : 64.5 KG - EKG : SIN MAYORES CAMBIOS CON EL ANTERIOR . DX: AC X FA - ERC ESTAPA 3 - ICC - IM . -MEDIDAS GENERALES -SE CAMBIA DE ANTIGUAGULANTE A XAROBAN 15 MG DIA , SE AGREGA FLUXINA 5 MG DIA , CONTINUAR CON ALUPURINO 300 MG DIA , RESTO IGUAL - CONTROL EN 3 MESES . 16/05/2025 PACIENTE ACUDE A CONTROL CON SU HIJA , PACIENTE NO ESTA TOMANDO TODO SU TTO, INTERCURRIO CON HOSPITALIZACION EN CLINICA DONDE SE LE VALORO PARA LA CIRUGIA DE HERNIA INGUINAL, NO LE QUISIERON OPERAR PORQUE SU CORAZON ESTABA MALITO Y NO IBA A SOPORTAR LA CIRUGIA , PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES A LA AUSCULTACION CARDIACA , PRESENCIA DE SOPLO DE REGURGITACION 3/6 EN FOCO MITRAL, PULMONAR PRESENTA CREPITOS BIBASALES, EDEMA BIMALEOLAR + . PA:115/55 MMHG --FC: 97X---SO2: 98 % . SE OPTIMIZA TTO , SE REALIZA RECETA DIGITAL, CONTROL 1 MES . 26/05/2025 SE REALIZA VISITA EN SU DOMCILIO, ESTADO GENERAL BUENO, SE REVISA HOJA DE EVOLUCION DE ATENCIONES ANTERIORES DEL AÃ‘O PASADO, DONDE SE ENCUENTRA MAYOR ALTERACION RENAL, TSH MAS DE 3000 POR LO QUE SE MEDICO CON EUTIROX 50 MCG DIA , ANTECEDENTE QUE PRESENTO DIFICULTAD VENTILATORIA EL DIA SABADO POR LO QUE SE LE CONSIGUIO TANQUE DE OXIGENO USA PRN . 15/07/2025 SE REALIZA VISITA EN SU DOMICILIO AL PACIENTE POR PRESENTAR DOLOR DE HOMBRO DERECHO DESDE HACE 4 DIAS, SEGUN FAMILIARES LE APRESIAN COMO INCHADO, PERO AL EXAMEN FISICO ESTA NORMAL, A DEMAS MENIFIESTA QUE A VECES PRESENTA SENSACION DE FALTA DE AIRE POR LO QUE LE PONEN OXIGENO POR UNOS MOMENTOS Y SE LE PASA, PACIENTE AL MOMENTO ESTABLE . PA: 122/51 MMHG ---FC: 70X-- PA: 118/50 MMHG ---FC: 72X---SO2: 97% -- SE AUMENTA DOSIS DE ENALTEN 10 MG, 1/2 CADA 12 H, SE AUMENTA DOSIS DE NABILA 2.5 MG CADA 12 H , FUROSEMIDA 40 MG SEGUN DIURESIS, RIVOXA 15 MG DIA,OMEPRAZOL 20 MG DIA, AMIODARONA 200 MG DIA, EUTIROX 50 MCG DIA, FANTER 10 MG DIA , PROXIMO CONTROL CONCIDERAR SUSP AMIODARONA . REALIZAR EXAMENES DE LAB. 29/09/2025 SE REALIZA VISITA EN SU DOMICILIO , PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES, DESDE HACE 4 DIAS A PERDIDO EL APETITO TOTALMENTE, PRESENTANDO CEFALEA, DOLOR ABDOMINAL, MALESTAR GENERAL, NO TOMA SU TRATAMIENTO COMPLETO . FUE EVALUADO POR NEFROLOGIA A COMIENZO DEL MES DE SEPTIEMBRE , SE SOLICITO EXAMENES DE LAB, PRESENTA SU ALTERACION RENAL, SE LE INDICA CETOLAN QUE NO HAN COMPRADO LA RECETA AUN, ESTAN A LA ESPERA DE EVALUACION POR ENDOCRINOLOGIA. PA:109/63 MMHG --FC: 77X---PA: 103/60 MMHG ---FC:76X---SO2: 98% ---- T: 35.8 ºC . SE SOLICITA EXAMENES DE LAB , CONTROL . SE ME COMUNICA QUE EL PACIENTE ESTA REALIZANDO DEPOSICIONES CON SANGRE ROJA Y NEGRA , SE INDICA SUSPENDER ANTICUAGULANTE. .

1. Motivo Consulta

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

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Consulta médica, Paciente: MANUEL VIRGILIO CHAVEZ CULLACAY , Edad: 88Años

Datos personales

1. Motivo Consulta

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

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