Medicalsoft - ec299

Datos personales

Correo:
Nombre: WASHINGTON EDISON MUÑOZ ZUÑIGA
Celular:
Ciudad: LA TRONCAL
Fecha registro: 2022-04-13 15:05:10
Cedula o ID: 0301138038
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1966-03-02
Edad : 59Años
Genero: M
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: PARROQUIA M J C
Teléfono : 0967834110
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 12/04/2022 HIPERTRIGLICERIDEMIA : TOMANDO TRILIPIX , CARDIOACTIVE APF: PADRE: HTA MADRE: HTA / DMII .
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 12/04/2022 PACIENTE ACUDE CON SU HIJO PARA VALORACION CV , POR PRESENTAR DOLOR DE TORAX ANTERIOR CON PALPITACIONES DESDE HACE UN TIEMPO ATRAS , HACE 3 DIAS VOLVIO A PRESENTAR DICHO DOLOR MAS ACENTUADO HACIA EL HOMBRO IZQUIERDO , FUE VALORADO POR EL DR. LOJA . SE LE COLOCA HOLTER DE ARRITMIA SE LE DETECTA UNA ARRITMIA CARDIACA NO ESPECIFICA , SE LE INDICO NAVILA 2.5, AMILIPOL 20/10 EL MISMO QUE NO LO TOLERO , EL DR. PALAGUACHI EL MISMO QUE LE INDICA TRILIPIX 135 POR HIPERTRIGLICERIDEMIA , PACIENTE AL MOMENTO CLINICAMENTE ESTABLE , EXAMEN FISICO , DOLOR EN AREA INFRACLAVICULAR IZQUIERDA A LA DIGITOPRESION . PA: 134/77 MMHG ---FC: 47X----PA: 136/72 MMHG ---FC: 47X---SO2: 98% ---PESO: 70.5 KG --TALLA: 163 CM ---IMC: 26 KG/M2 EKG: BRADICARDIA SINUSAL ID : NEURALGIA INTERCOSTAL / HIPERTRIGLICERIDEMIA -MEDIDAS GENERALES -TRILIPIX 135 CADA NOCHE -MARTESIA 25 MG 1 CADA 8 H -CARDIOACTIVE -TRAER EXAMENES YA REALIZADOS / CONTROL . 15/08/2022 PACIENTE ACUDE CON SU HIJO E HIJA PARA VALORACION CV , REFEIRE QUE POSTERIOR A LA INGESTA DE MARISCOS MAS CONSUMO DE AJI COMIENZA CON CUADROS DE DOLOR DE TORAX , DIFICULTAD PARA RESPIRAR , MALESTAR GENERAL QUE LO RELACIONA CON BAJA DE PRESION , REFERIE QUE SIEMPRE CUANDO COME AJI PRESENTA DISPEPSIAS , DOLOR DE TORAX , DIFICULTAD RESPIRATORIA Y SE LE PASA CUANDO EMPIEZA A ELIMINAR GASES , AL MOMENTO ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , EXAMEN FISICO NADA QUE LLAME LA ATENCION , REFEIRE ANTECEDENTE DE HIPERTRIGLICERIDEMIA . PA: 163/102 MMHG ---FC: 72X---SO2: 98% ---POSTERIOR A LA TOMA DE CONVERTAL 50 MG VO SE TOMA LA PA : 150/92 MMHG DX: HIPERTRIGLICERIDEMIA / DISPEPSIA VS GASTRITIS / HTA A INVESTIGAR -MEDIDAS GENERALES -LOSARTAN 50 MG STAD -LIPARON 40 MG STAD , LUEGO CONTINUAR CON 20 MG DIA -EXAMENES DE LAB / CONTROL / REFEIRE QUE LOS HIPERTRIGLICERIDEMIA NO LO TOLERA SOBRETODO EL QUE LE RECETO EL DR. LOJA . CONCIDERAR COLOCAR HOLTER POR POSIBLE ARITMIA DETECTADA SEGUN EL POR EL DR, LOJA QUE PODRIA CORRESPONDER A LA BRADICARDIA QUE VE EN EL EKG ANTERIOR . COLOCAR MAPA POR QUE ACUDE CON PA ALTA . 17/08/2022 PACIENTE ACUDE CON SU HIJA CON RESULTADOS DE EXAMAMENES , LLAMA LA ATENCION LOS TRIGLICERIDOS EN 600 MG/DL , HP + . PA: 117/76 MMHG ---FC: 63X----PA: 118/68 MMHG ---FC: 59X--- DX: HIPERTRIGLICERIDEMIA /GASTRITIS POR HP/ ARRITMIA CARDIACA VS ANGINA ESTABLE A ESTUDIAR . -MEDIDAS GENERALES -ZURCAL 20 MG CADA 12 H POR 7 DIAS -TETRACICLINA 500 MG CADA 12 H POR 7 DIAS -ETRON 500MG CADA 12 H POR 7 DIAS -BISMUTOL JAB 5 ML ANTES DE CADA COMIDA . -NORTRICOL 200 MG CADA NOCHE SI LO TOLERA POR 3 MESES -CONTROL EN 3 MESES O PRN . 07/09/2025 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA PARA VALORACION CV, REFIERE QUE EL DIA DE AYER POSTERIOR A LA INGESTA DE AJI CON FRITADA PRESENTA ALZA DE PA SOBRE LOS 200 MMHG , DOLOR PRECORDIAL , ACUDE AL HOSPITAL SE ENCUENTRA LA PA 160 MMHG SE INDICA MEDIDAS GENERALES PUESTO QUE EL PACIENTE YA VENIA TOMANDO OLMESARTAN 20 MG DIA DESDE HACE 2 AÑOS , FUE DIAGNOSTICADO POR EL DR. PALAGUACHI DE HTA SE LE INDICO EUKENE 40 MG DIA, NO LO TOLERO PRESENTANDO MAREO, POR SU CUENTA BAJO LA DOSIS A 20 MG DIA, POR SEGUIR CON SUS MOLESTIAS PRECORDIALES ACUDIO A CARDIOLOGO A GUAYAQUIL, EL 24/06/2025 SE LE REALIZO ECOCARDIOGRAMA , MUESTRA IMAGENES GRABADAS EN SU TELEFONO, VI NORMAL, FEY POR SIMPSON DE 63 %, DISFUNCION DIASTOLICA LEVE, RESTO NORMAL, SE LE MEDICO OLMESARTAN 40 MG, ESOMEPRAZOL 20 MG, ENDIAL 1G , MELOXICAN 7.5 MG , GEMFIBROZILO 600 MG DIA . PACIENTE IGUAL TOMA OLMESARTAN 20 MG DIA . AL EXAMEN FISICO PRESENTA DOLOR A LA DIGITOPRESION , RESTO NORMAL. PA: 105/63 MMHG ---FC: 54X----PA: 117/72 MMHG ---FC:56X----SO2: 97% ----PESO: 72.3 KG ---TALLA: 163 CM ---IMC: 27 . EKG: BRADICARDIA SINUSAL , SIN CAMBIOS CON RESPECTO AL ANTERIOR EKG DX: HTA - GASTRITIS CRONICA - HIPERTRIGLICERIDEMIA- NEURALGIA . -MEDIDAS GENERALES -OLMESARTAN 20 MG DIA AM -MARTESIA 25 MG 1 CADA 12 H -SE SUGIERE COLOCAR MAPA EL DIA DE MAÑANA 9 AM , PREGUNTAR SI ESTA TOMANDO GENFIBROZILO, SUGERIR QUE SE DEBE REALIZAR NUEVOS EXAMENES DE LAB, REPETIR HP, VISITAR GASTRO. .

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

Recetario

Agregar Receta # 579

Cantidad

Presentación

Indicaciones

Indicaciones generales de la Recetas

Agregar

Consulta médica, Paciente: WASHINGTON EDISON MUÑOZ ZUÑIGA , Edad: 59Años

Datos personales

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

3. Antecedentes Familiares

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

Recetario

G u a r d a r