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Datos personales

Correo:
Nombre: BARTOLONE MARCELINO MACIAS
Celular:
Ciudad: L CANTÃ“N CAÃ‘AR
Fecha registro: 2020-12-09 14:00:53
Cedula o ID: 0000000000
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1957-06-01
Edad : 68Años
Genero: M
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: LA TRONCAL
Teléfono : 0990737223
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 12/11/2019 -ALCOHOLISMO + CONSUMO DE DROGAS POR VARIOS AÃ‘OS -HEPATOPATIA APARENTEMENTE SUPERADA. .
Antecedentes Familiares: PADRE : FALLECIO POR EPA , MADRE : FALLECIO POR CAUSA NO ESPECIFICADA..
Alergias :
Notas adicionales : 12/11/2019 PACIENTE CON ANTECEDENTE DE DISNEA CLASE FUNCIONAL VARIABLE QUE EVOLUCIONA A CLASE FUNCIONAL III, IV DE 3 MESES DE EVOLUCION , ACOMPAÃ‘ADO DE TOS , FLEMAS ,DOLOR DE TORAX ANTERIOR , AL EXAMEN FISICO: CUELLO : INJURGITACION YUGULAR 2/3 ,CORAZON: R1,R2, NO SOPLO , PULMONES : BMV , CREPITANTES EN BASES PULMONARES MAS ACENTUADO EN LADO IZQUIERDO. ABDOMEN : RH + , DOLOROSO EN HIPOCONDRIO DERECHO , EXTREMIDADES : EDEMA +++- PA: 108/89 MMHG -FC:110. PESO:84.5 - TALLA: 1.60 IMC: 33 23/08/2019 GB: 8.4-HTO:43- HB: 15- GR:4.92- PLAQUETAS: 185- GLUCOSA: 99- UREA: 39 - CREATININA: 0.50- C TOTAL : 125.- TRIGLICERIDOS: 71- TGO:42- TGP:44- EXAMEN DE ORINA: PIOCITOS+++- RX DE TORAX: IC AUMENTADO , SIGNOS DE CONGESTION , NO DERRAME . DX : ICC/ MIOCARDIOPATIA DILATADA ALCOHOLICA - ECO : VI AUMENTADO DE TAMAÃ‘O COMPATIBLE CON HIPERTROFIA EXCENTRICA , T DE LA MOTILDAD PARIETAL , FEY- 30% - DISFUNCION DIASTOLICA SEVERA , AURICULA IZQUIERDA LEVEMENTE AUMENTADA DE TAMAÃ‘O - AD AUMENTADA MODERADO DE TAMAÃ‘O DE TAMAÃ‘O, DISFUNCION SISTOLICA DEL VD TAPSE 14 MM, VALVUALAS AORTICA TRIVALVA , MITRAL CON CALCIFICACION LEVE , TRICUSPIDE Y PULMONAR MORFOLOGICAMENTE NORMAL , DOPPLER COLOR IM , IT DE MODERADA A SEVERA -PSAP 58 MMHG , VENA CAVA IFERIOR DILATADA CON POCO COLAPSO INSPIRATORIO. NO DERRAME PERICARDIO . TTO: MEDIDAS GENERALES - FUROSEMIDA 20 MG EV CADA 6 H SEGUN TOLERANCIA- FUROSEMIDA 40 MG VO C/8H - CONTROL EN 2 DIAS - 14/11/2019 PESO:80.5 PA: 101/71 MMHG - FC :99X .PACIENTE REFIERE SENTIRSE MEJOR CON BUEN VALANCE - .TTO: MEDIDAS GENERALES - ENALAPRIL 5 MG CADA 12 H - ESPIRONOLACTONA 25 MG DIA , ATORVASTATINA 2O MG DIA , ASA 100 MG DIA , OMEPRAZOL 20 MG DIA , FUROSEMIDA 40 MG CADA 12 H SEGUN TOLERANCIA - CARVEDILOL 6.35 1/2 CADA 12 H . 18/11/2019. PACIENTE CON BUEN RITMO DIURETICO , EDEMA DE EXT. + . PESO : 80.5 KG - PA: 90/70 mmhg , FC: 90 X , SO2: 95% . SE REALIZA DERIVACIO AL HOSPITAL DEL MSP TIPO C PARA QUE SEA DERIVADO A OTRO HOSPITAL DE MAYOR COMPLEJIDAD 29/11/2019. PESO : 79 KG - PA: 94/71 MMHG - FC: 95 X- 02/12/2019: PESO : 78 KG - PA: 94/58 MMHG - FC: 95 X . 29/05/2020. PESO: 89 KG , PA: 105/75 MMHG, FC: 110 , SO2: 97%, - PACIENTE ACUDE DESCOMPENSADO , DISNEICO , REFIERE QUE SOLO TOMA LA FUROSEMIDA , SE ENCUENTRA ASI DESDE HACE 1 MES , SE INDICA RETOMAR TTO , PREVIAMENTE SE REALIZA VALANCE - CON FUROSEMIDA EV 01/06/2020. PA: 108/79 MMHG , FC: 114 , SE AGREGA ENALAPRIL CADA 12H , AUMENTA DOSIS DE CARVEDILOL 6,25 CADA 12 H . 04/06/2020 PA: 91/61 MMHG , FC: 96 X. SO2 : 97 PESO: 90.5 KG FUROSEMIDA EV CADA 8H 06/06/2020 PA: 86/70 MMHG , FC: 82X , SO2: 95% , PESO : 89 KG - SE INDICA FUROSEMIDA 40 MG CADA 6H 08/06/2020 EXAMEN DE LAB : GB: 11.2- GR: 5.3- HB: 15.7 - HTO: 50.3 - PLAQUETAS: 191- NA: 140 - K: 4.8 -GLUCOSA: 100- COLESTEROL HDL: 51 - LDL: 61 - TRIGLICERIDOS: 89- UREA: 50.1- CREATININA: 1.64 - ACIDO URICO:7.8 , TGO: 58 - TGP: 63- GGT: 61,51- PCR: 0,3 - ORINA: BACTERIAS++- HECES : QUISTE DE A HISTOLICA . SOLICITAR PAS EN PROXIMO EXAMEN 15/06/2020 PESO: 87 KG - PA: 84/57 MMHG , FC: 87 - SO2: 95% - AUMENTO DOSIS DE CARVEDIL A 25 MG 1/2 CADA 12 H , ESPIRO A 50 MG DIA , ENALAPRIL 5 MG CADA 12 H , FUROSEMIDA 40 MG CADA DIA . 17/07/2020 PESO: 88.5 KG - PA: 101/62 MMHG - FC: 78 X- SO2: 98% - PACIENTE SE SIENTE MEJOR . EXTTREMIDADES :EDEMA +, SE AUMENTA DOSIS DE CARVEDILOL 25 MG CADA 12 H , RESTO IGUAL 19/08/2020 PESO: 88.5 KG - PA : 107/69 MMHG - FC: 80 X , REFIERE QUE SE SIENTE MEJOR . SE INDICA MANTENER TTO . CONTROL EN 3 MESES . 09/12/2020: PESO: 90.5 KG - PA: 97/70 MMHG , FC: 86 X - SO2: 97% , SE AGREGA SINVASTATINA 20 MG POR NOCHE , MANTENER TTO OJO CON EL CARVEDILOL 50 MG DIA . CONTROL EN 3 MESES. 26/04/2021 PACIENTE ACUDE A CONTROL CV , REFIERE QUE SE SIENTE BIEN , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , AL EXAMEN FISICO NO SE AUSCULTAN SOPLOS , LLAMA LA ATENCION SU AUMENTO DE PESO . ECO : FAY 40 % DILATACION LEVE A MODERADA , IM LEVE . IT LEVE , SUBCOSTAL MALA VENTANA . PACIENTE ESTA RECUPERANDO SU FUNCION MIOCARDICA . PA : 107/87 MMHG FC: 97 --- SO2: 97% -- PESO : 93 KG DX: MIOCARDIOPATIA DILATADA EN TTO -MEDIDAS GENERALES -ENALAPRIL 5 MG CADA 12 H -ESPIRONOLACTONA 50 MG DIA -CARVEDILOL 25 MG 1/2 CADA 12 H -FUROSEMIDA 40 MG CADA DIA -SINVASTATINA 20 MG CADA NOCHE -OMEPRAZOL 20 MG AYUNAS - EXAMEN DE LAB / CONTROL PLAN : SUBIR DOSIS DE CARVEDILOL A 25 MG CADA 12 H . 22/08/2022. PACIENTE ACUDE A CONTROL CV , REFIERE QUE EN CIERTO TIEMPO A DEJADO DE TOMAR LOS MEDICAMENTOS PORQUE LA TOMA DE MUCHOS MEDICAMENTOS LE PROVOCA MAL ALIENTO , DESDE HACE 1 SEMANA NO TOMA SUS MEDICAMENTOS . PACIENTE AL MOMENTO ESTABLE , EXAMEN FISICO: CORAZON: R1,R2 NO SE AUSCULTA SOPLO , PULMONES : BMV SIN RUIDOS AGREAGADOS , ABDOMEN : GLOBOSO, EXTREMIDADES: EDEMA +/- PA: 138/101 MMHG ---FC: 84X---PA:125/94 MMHG ---FC: 90X--PA: 124/90 MMHG ---FC: 82X--- SO2: 99% --PESO: 90 KG . EKG: ONDA T - EN V3 A V6 , D1 Y AVL , EJE DESVIADO A LA IZQUIERDA ECO:HVI EXCENTRICA LEVE , FEY CON DETERIORO MODERADO , IM, IT LEVE A MODERADA , AURICULAS DE TAMANO NORMAL DX: MICARDIOPATIA DILATADA EN TTO . -MEDIDAS GENERALES -ENALAPRIL 5 MG CADA 12 H -ESPIRONOLACTONA 50 MG CADA DIA -CARVEDILOL 25 MG 1/2 CADA 12H -FUROSEMIDA 40 MG CADA 12 H POR 1 SEMANA , LUEGO BAJAR DOSIS SEGUN DIURESIS -SINVASTATINA 20 MG CADA NOCHE -ASA 100 MG DIA -OMEPRAZOL 20 MG EN AYUNAS -EXAMEN DE LAB / CONTROL . 09/10/2023 PACIENTE ACUDE CON SU HIJO PARA VALORACION CV , REFEIRE QUE ANOCHE LLEGO DE LOS EEUU , LUEGO DE 15 DIAS ESTA POR ELLA , REFIERE QUE NO LLEVO SUS MEDICAMENTOS , SOLO LLEVO FUROSEMIDA LA MISMA QUE NO LO TOMABA PORQUE SALIA A PASEAR Y SE LE COMPLICABA DE IR AL BAÃ‘O , PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , DISNEICO DESDE HACE DIAS , TOLERA EL DECUBITO MODERADAMENTE , AL EXAMEN FISICO : CORAZON - R1,R2 NO AUSCULTO SOPLO , PULMONES: BMV CREPITANTES BASALES SIBILANCIAS AISLADAS , ABOMEN : GLOBOSO , RH+ , EXTREMIDADES: EDEMA ++ - PA: 104/69 MMHG ---FC: 111X---PA: 97/75 MMHG ---FC:111X---SO2: 97% ---PESO: 87.5 KG - EKG: ONDA T - DE V4 A V6 , D1 Y AVL , MALA PROGRESION DE R EN PRECORDIALES , SUPRADESNIVEL DE V1 A V3 , EXTRASISTOLES VENTRICULARES , BCRI - DX: MIOCARDIOPATIA DILATADA EN TTO - ICC AGUDIZADA -MEDIDAS GENERALES -ENTRESTO 50 MG , COMENZAR CON 1/2 AL DIA , AUMENTAR A 2 VECES AL DIA SEGUN TOLERANCIA . -ESPIRONOLACTONA 50 MG DIA 15: 00 H -NEVIBOLOL 5 MG COMENZAR CON LA MITAD -FUROSEMIDA 40 MG VO 3 VECES AL DIA , SEGUN RITMO DIURETICO -SINVASTATINA 20 MG CADA NOCHE -OMEPRAZOL 20 MG AYUNAS - CONTROL EL JUEVES , CONCIDERAR DEJAR BROCODILATADOR , OPTIMIZAR TTO , SOLICITAR EXAMENES DE LAB . 10/10/2023 SE RECIBE LLAMADA , EL CUAL REFEIRE QUE CONTINUA IGUAL CON LA DISNEA , PACIENTE APENAS A ORINADO 1/2 LITRO , SE SUGIERE APLICAR FUROSEMIDA EV SEGUN DIURESIS , COMINICAR NOVEDADES . 12/10/2023. PACIENTE ACUDE A CONTROL , REFIERE QUE FUE EVALUADO EN TIPO C , SE LE TOMA PLACA DE TORAX Y EXAMENS DE LAB , SE LE TRATA COMO UNA INFECCION RESPIRATORIA , CON ATB , ACUDE DONDE EL DR. CHACHA SE LE SOLICITA EXAMENES DE LAB , LLAMA LA ATENCION LA GLUCOSA ELEVADA , DISFUNCION RENAL LEVE , ACIDO URICO ELEVADO , DE NUEVO SE LE TOMA RX DE TORAX CON GRAN CONGESTION PULMONAR . PA: 81/64 MMHG ---FC: 94X-- PA: 83/63 MMHG ---FC: 92X---SO2: 95% -- SE SUGIERE ACUDIR A HOSPITAL DE ALTA COMPLEJIDAD POR FALTA DE RESPUESTA A TTO . 03/11/2023. PACIENTE REFIERE QUE SALIO DE LA CLINICA EL MARTES DONDE FUE DERIVADO DESDE EL HOSPITAL PARA REAIZAR CATETERISMO CARDIACO , NO REFIERE MEJORIA A CONTINUADO CON LA DISNEA CF III/IV , PACIENTE EN MALAS CONDICIONES , EXAMEN FISICO : CORZON - R1,R2 , SOPLO DE REGURGITACION EN FOCO MITRAL 2/6 , PULMONES: BMV CON CREPITANTES EN BASES PULMONARES , ABDOMEN: RH+ , EXTREMIDADES : EDEMA - , SU HIJO REFIERE QUE SU CORAZON ESTA CON UNA FUNCION DEL 12% , SE OPTIMIZA TTO , SE HABLA CON FAMILIARES , HERMANOS E HIJO QUE LA SITUACION DE SU PAPA ES BASTANTE DELICADA , QUE NESECITA UNA ATENCION MAS COMPLEJA COMO ALTERNATIVA UN TRANSPLANTE CARDIACO . PA: 76/63 MMHG ---FC: 58X---SO2: 96%----FC: 118X---PESO : EKG: BCRI - EXTRASISTOLES VENTRICULARES FRECUENTES . ENALAPRIL 5 MG 1/2 CADA 12 H , AUMENTAR DOSIS - CARVEDILOL 6,25 CADA 12 H , AUMENTAR DOSIS A 12,5 MG CADA 12 H SEGUN RESPUESTA - ESPIRONOLACTONA 25 MG DIA 15:00H - JADIANCE 10 MG DIA - FUROSEMIDA 40 MG DIA - ATLANSIL 200 MG DIA - XARELTO 15 MG DIA - CONTROL EN HOSPITAL DE ALTA COMPLEJIDAD . 24/11/2023 PACIENTE ACUDE ACOMPAÃ‘ADO , REFIERE QUE HACE UNOS 3 DIAS SALIO DEL HOSPITAL EN GUAYAQUIL , TRAE EPICRISIS , REFIERE QUE IGUAL QUEDO CON CANSANCIO , SE LE ESTAN COMENZANDO A INCHAR SUS PIERNAS , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES . PA: 75/63 MMHG ---FC: 107X---PA: 94/72 MMHG ---FC: 56X---SO2: 95%----SE SUS CLOPIDROGEL , SE AGREGA ENALAPRIL 5 MG 1/2 CADA 12 H , FUROSEMIDA 40 MG CADA 12 H SEGUN RESPUESTA DIURETICA , XAROBAN 15 MG DIA . CONTROL EN 4 DIAS . .

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

Fecha medición

Temperatura ºC

Presión Alterial (mmhg)

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Peso en KG

Talla (cm)

Índice de masa corporal

6. Examen Físico Regional

1. CABEZA

2. CUELLO

3. TORÁX

4. ABDÓMEN

5. PELVÍS

6. EXTRÉMIDADES

7. Diagnósticos

Diagnóstico

CIE-10 (Introduzca una palabra clave para busqueda rápido del diagnóstico)

DEF/PRE

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

¿Qué síntomas tienes?

¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

¿Tienes fiebre? (+37.7oC)

¿Tienes tos seca y persistente?

¿Has tenido contacto estrecho con algún paciente positivo confirmado?

¿Tienes mucosidad en la nariz?

¿Tienes dolor muscular?

¿Tienes sintomatología gastrointestinal?

¿Llevas más de 20 días con estos síntomas?

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Consulta médica, Paciente: BARTOLONE MARCELINO MACIAS , Edad: 68Años

Datos personales

1. Motivo Consulta

2. Antecedentes Personales

3. Antecedentes Familiares

4. Enfermedad o problema Actual

5. Constantes Vitales y Antropometría

6. Examen Físico Regional

7. Diagnósticos

8. Planes y tratamiento

9. Test de coronavirus

10. Orden de laboratorio

11. Imagenologia

Estudio solicitado

Motivo solicitud

Resumen clínico

12. Epidemiologia

Recetario

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