Medicalsoft - ec299

Correo:
Nombre: JOSE JAVIER SANTANA CHILA-ICC
Celular:
Ciudad: NARANJAL
Fecha registro: 2025-04-25 04:51:37
Cedula o ID: 0921416533
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1988-08-04
Edad : 37Años
Genero: M
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: NARANJAL
Teléfono : 0988134609
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 24/04/2025 -NO REFIERE -APF: MADRE- NO REFIERE PADRE: NO REFIERE..
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 24/04/2025 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA PARA VALORACION CV, DERIVADO POR EL DR. PACHECO, CUADRO CLINICO DE 1 SEMANA DE EVOLUCION COMENZO CON MOLESTIAS DIGESTIVA, INAPETENCIAS, EDEMA DE EXTREMIDADES, VALORADO POR EL DR. PACHECO, SE REALIZA EXAMENES, EKG QUE LLAMA LA ATENCION SU HVI, LAB QUE LLAMA LA ATENCION ENZIMAS HEPATICAS ALTERADAS, RX DE TORAX, PRESENCIA DE CARDIOMEGALIA, SE INDICA TRATAMIENTO CON DIURETICOS, FUROSEMIDA Y ESPIRONOLACTONA, SE DERIVA A CARDIOLOGIA, PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES, EXAMEN FISICO. CORAZON: R1,R2,R3 , PRESENCIA DE SOPLO DE REGURGITACION 5/6 EN FOCO AORTICO, PULMONES: BMV RALES DISEMINADOS, ABDOMEN: RH+ DOLOROSO A LA PALCION EN ZONA HEPATICA, EXTREMIDADES: EDEMA +++. PA: 86/52 MMHG --FC:85X---PA:87/52 MMHG ---FC: 83X---SO2: 98% ---PESO: 62 KG ---TALLA: 161 CM ---IMC: 23 . EKG: HVI-T DE LA REPOLARIZACION. ECOCARDIO: RAIZ AORTICA DILATACION SEVERA, INSUFICIENCIA SEVERA DE LA VALVULA AORTICA, REGIONALIDAD PARIETAL, FEY DETERIORO MODERADO VALORADO POR SIMPSON DE 35%, DISFUCCION DIASTOLICA SEVERA, AI DILATACION LEVE ,VENTRICULO DERECHO FUNCION SISTOLICA NORMAL, AD CON AUMENTO DE TAMAÃ‘O MODERADO A SEVERO, DOPPLER COLOR PRESENCIA DE FLUJO REVERSO EN LA AORTA ABDOMINAL, INSUFICIENCIA LEVE A MODERADA DE LA VALVULA TRICUSPIDE, INSUFICIENCIA LEVE DE LA VALVULA MITRAL. DX: ICC SECUNDARIO A IAO SEVERA - S DE MARFAN -MEDIDAS GENERALES, VALANCE NEGATIVO. -FUROSEMIDA 40 MG CADA 8H SEGUN DIURESIS . -CONTROL EL DIA SABADO . 26/04/2025 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA A CONTROL , REFIERE SENTIRSE MEJOR DE SU SINTOMATOLOGIA, PUDO DORMIR BIEN, REALIZO VALANCE NEGATIVO DE 6 LITROS, PESO ACTUAL DE 55.5 KG , PARA UN PESO ANTERIOR DE 62 KG . PA: 86/53 MMHG ---FC: 89 X---SO2: 97%---PESO: 55.5 KG . DX: ICC SECUNDARIO A SU VALVULOPATIA AORTICA. -MEDIDAS GENERALES -ENALAPRIL MK 5 MG, 1/2 CADA 12 H . -ESPIRONOLACTONA 25 MG, 1/2 CADA DIA AL ALMUERZO . -FORXIGA 10 MG AL ALMUERZO. -NABILA 5 MG , COMENZAR CON LA 1/2 DIA AM . -FUROSEMIDA 40MG , 1/2 CADA 12 H SEGUN DIURESIS , AUMENTAR O DISMINUIR . -SE EMITE REPOSO MEDICO POR 1 MES, SE DERIVA A CIRUGIA CARDIOVASCULAR , CONTROL LUEGO DE SU VALORACION . 03/06/2025 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA PARA CONTROL POSQUIRURGICO, FUE OPERADO DE CIRUGIA VANTAL DE BONO , CON VALVULA AORTICA MECANICA , REFIERE QUE SE ESTA RECUPERANDO, PRESENTO DOLOR DORSOLUMBAR QUE FUE SUPERADO , ULTIMAMENTE PRESENTO DOLOR PARA DORSAL IZQUIEDO , AL MOMENTO ESTABLE , AL EXAMEN FISICO SE NOTA PALIDO , A LA AUSCULTACION PRESENTA DISMINUCION DEL MURMULLO VESICULAR BASAL PULMON IZQUIERDO . PA:101/62 MMHG ---FC: 71X---PA:103/72 MMHG ---FC 73X---SO2: 98% ---PESO: 55 KG ---TALLA: 161 CM ---IMC: 21 . DX: VALVULA PROTESICA AORTICA - ICC - S ANEMICO . -MEDIDAS GENERALES -WARFARINA 5 MG , TODOS LOS DIAS POR LAS NOCHES . ULTIMO INR DE 2.7 ??? -ENALAPRIL 2.5 MG CADA DIA -ESPIRONOLACTONA 25 MG DIA -BISOPROLOL 2.5 MG CADA DIA -VITAMINA C MAS ZINC CADA DIA -EXAMEN DE LAB HEMOGRAMA - RX DE TORAX , CONTROL , CONCIDERAR AUMENTAR DOSIS DE ENALAPRIL 2,5 MG A CADA 12 H . SE RESCATA HEMOGRAMA , PRESENTA LIGERA ANEMIA . MANTENER REGIMEN ALIMENTICIO . SE RESCAT RX DE TORAX PRESENCIA DE CARDIOMEGALIA QUE DESPLASABA AL PULMON POR LO QUE NO SE AUSCULTABA EL MURMULLO VESICULAR. 28/08/2025 PACIENTE ACUDE PARA REALIZAR ECOCARDIOGRAMA , ELECTROCARDIOGRA, REPOSO MEDICO POR 30 DIAS , REFEIRE ESTAR ESTABLE , EN EL TRABAJO NO QUIERE AUN QUE ACUDA A TRABAJAR . PA: 146/84 MMHG ---FC: 63X---PA:138/81 MMHG ---FC: 64X--- SO2: 98%---PESO: 64.2 KG ---TALLA: 161 CM . POR ULTIMO CONTROL DE INR DE 2 , SE INDICA AUMENTAR DOSIS DE WARFARINA EL DIA DOMINGO TOMAR 1 TAB Y MEDIA, RESTO DE DIAS 1 TAB , SE SUGIERE AUMENTAR DOSIS DE ENALAPRIL 5 MG 1 CADA 12 H . 01/10/2025 PACIENTE ACUDE A CONTROL CON EXAMEN DE INR : 3.9 , AL MOMENTO ESTABLE, EN SU TRABAJO NO LE QUIEREN RECIBIR PORQUE TIENEN MIEDO QUE LE PUEDA PASAR ALGO. PA: 130/73 MMHG ---FC:60X---PA: 143/87 MMHG ---FC: 65X---PA: 137/78 MMHG ---FC: 65X . SE INDICA DISMINUIR DOSIS DE WARFARINA 5 MG , TOMANDO TODOS LOS DIAS 5 MG DIA , ES DECIR 35 MG SEMANAL . CONTROL EL PROXIMO MES CON RESULTADO E INR . RESTO IGUAL , CONCIDERAR OPTIMIZAR TTO ANTIHIPERTENSIVO AJUSTANDO DOSIS DEL ENALAPRIL O CAMBIAR DE ANTIHIPERTENSIVO. .

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SANTANA_CHILA_JOSE_JAVIER_(HC_)_(Edad_37A_0M_22D)_28_08_2025_11_54_39.pdf	2025-08-30	Descargar Archivo	Ver Archivo o Imagen

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