Medicalsoft - ec299

Correo:
Nombre: KLEBER EDUARDO RAMIREZ LUNA
Celular:
Ciudad: LA TRONCAL
Fecha registro: 2020-12-09 08:53:23
Cedula o ID: 0701299166
Es donante:
Entidad de salud : CARDIOPREVEN

Fecha de nacimiento : 1959-10-20
Edad : 66Años
Genero: M
Profesión :
Tipo de sangre :
Dirección cliente: LA TRONCAL
Teléfono : 0997866898
Ocupación :

Toma algún medicamento:

Antecedentes Personales: 08/12/2020 -SINDROME CORONARIO SIN ELEVACION DEL ST .
Antecedentes Familiares: .
Alergias :
Notas adicionales : 08/12/2020 PACIENTE REFIERE QUE HACE 8 DIAS PRESENTA DOLOR PRECORDIAL DE INTENSIDAD 6/10 , CON PRESENCIA DE PRODROMOS HACE SEMANAS , ACUDO A ATENCIO MEDICA POR LO QUE AHORA ACUE A CONTROL . PA: 119/72 MMHG . FC: 73 X SO2: 98% ECG: 2/12/2020 . BIRD , DISCRETO SUPRA EN V1 , V2 . MAS CUADRO CLINICO SE INTERPRETA COMO SINDROME CORONARIO AGUDO ECG: 4/12/202, ONDA T NEGATIVA DE V1 A V6 ECG ACTUAL : ONDA T +/- DE V1 ,V2,V3 ECO: VI DE DIMENCIONES NORMALES , CON TRASTORNO DE LA MOTILDAD PARIETAL , HK MEDIO ANTEROSEPTAL . FEY DE 50 % , DISFUNCION DIASTOLICA LEVE , FUNCION SISTOLICA DEL VD NORMAL , AURICULAS NORMALES , VALVULA ORTICA TRIVALVA , MITRAL , TRICUSPIDE Y PULMONAR MORFOLOGICAMENTE NORMAL , DOPPLER COLOR CON REGURCITACION FISIOLOGICA DE LA VALVULA TRICUSPIDE, VANA CAVA INFERIOR NORMAL , NO DERRAME PERICARDICO . TTO: MEDIDAS GENERAL -ENALAPRIL 5 MG , 1/2 CADA 12 H AUMENTAR SEGUN TOLERANCIA -CARVEDILOL 25 MG 1/2 CADA 12 H -LIPARON 40 MG POR NOCHE , CONTINUAR CON ATOV 20 MG . -CLOPIDROGEL 75 MG DIA -ASA 100 MG DIA - VASTAREL MR 35 MG DIA CADA 12 H -CONTROL 1 MES 10/02/2021 PACIENTE ACUDE A CONTROL REFIERE QUE SE SIENTE BIEN , SUBE Y BAJA ESCALERA SIN DIFICULTAD , CLINICAMENTE ESTABLE , EXAMEN FISICO NADA QUE LLAME LA ATENCION . PA: 126/76 MMHG FC: 65X SO2: 98% EKG : SIN CAMBIOS , ECO : FEY LEVEMENTE DETERIRADA , RESTO IGUAL . TRATAMIENTO : -MEDIDAS GENERALES -ENALAPRIL 5 MG CADA 12 H SEGUN TOLERANCIA -CARVEDILOL 12,5 CADA 12 H -ATORVASTATINA 20 MG DIA -ASA 100 MG DIA -CONTROL EN 3 MESES . 13/08/2022 PACIENTE ACUDE PARA CONTROL CV POR ANTECEDENTE DE SINDROME CORONARIO , REFEIRE QUE DEJO DE TOMAR SUS MEDICAMENTOS , SE SIENTE ESTABLE , AL EXAMEN FISICO NADA QUE LLAME LA ATENCION . PA: 139/78 MMHG ---FC: 75X---PA:139/78 MMHG ---FC: 72X---PA: 129/82 MMHG --FC: 71X---SO2: 97%--PESO: 61 KG . EKG : SIN CAMBIOS CON RESPECTO AL ANTERIOR ECO: IT-IM FISIOLOGICO , FEY CONCERVADO , FUNCION DIASTOLICA NORMAL . DX: S CORONARIO CRONICO . -MEDIDAS GENERALES -ATORVASTATINA 20 MG CADA NOCHE -CARVEDILOL 12.5 CADA 12 H / CORBIS 2.5 MG DIA -AAS 100 MG DIA . -CONTROL EN 6 MESES . 16/07/2023 PACIENTE ACUDE CON SU ESPOSA E HIJA PARA VALORACION CV , REFEIRE CUADRO CLINICO DE DIAS DE EVOLUCION POR CEFALEA , HEMIPARECIA DERECHA LEVE, DISARTRIA LEVE , QUE AUMENTA SINTOMATOLOGIA EL DIA VIERNES , SE COMUNICAN CONMIGO Y LES INDICO QUE SEA VALORADO POR MEDICO NEUROLOGO YA QUE SE SOSPECHA EN UN ACV , EL DIA DOMINGO SE EVALUA AL PACIENTE , ESTABLE DENTRO DE SUS CONDICIONES , CON SIGNOS NEUROLOGICOS MAS MARCADOS , SE IC CON NEUROCIRUGIA , SE ENVIA IMAGENES DEL TAC , EL MISMO QUE INDICA QUE ES QUIRURGICO . POR SOSPECHA AL COMIENZO DE LA EVALUACION SE INTERPRETA COMO UN ACV ISQUEMICO , SE INDICA CARGA DE ASA , CLOPIDROGEL , LIPARON, SOMAZINA , SE DERIVA PARA INTERNACION LUEGO DE LA VAORACION CON LA TAC , EL MISMO QUE INDICA QUE TIENE UN HEMATOMA SUBDURAL IZQUIERDO . PA: 118/72 MMHG ---FC:95X---SO2: 99% . .

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RAMIREZ_LUNA_KLEBER_EDUARDO_LUNA_(HC_)_(Edad_63A_10M_25D)_16_07_2023_10_20_42.pdf	2023-07-18	Descargar Archivo	Ver Archivo o Imagen
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